警告案例1

2018年6月1日17时52分许，达州市通川区西外镇大托市场豪益信商贸城发生火灾事故。火灾面积约5.1万平方米，造成1人死亡，直接经济损失9210多万元。

事故原因

一、直接原因

1.火灾的原因

浩怡新商贸城负一层3号冷库租户朱学东拉的西向东第三根电线上的照明电源线短路，引燃了下方的香蕉包装纸箱。

2.火灾蔓延和扩展的原因

这座建筑体积庞大，商品种类繁多。

火灾荷载大，内部结构复杂。

火势发展迅速，形成多点蔓延。

消防通道和疏散通道堵塞，未设置防火分隔装置。

二、间接原因

1.好一新集团违法建设问题突出，事故隐患长期存在，主体责任不落实，安全管理混乱。

好一新集团的超规划红线建设。

好一新集团的超大型建设。

好一新集团随意改变设计，非法占用消防通道改建商铺。底层部分疏散通道被非法改建为商铺，共计242间，面积2480余平方米。擅自占用消防通道，取消东侧消防车道。

好一新集团先违章建，后审批。

好逸鑫集团将地下冷库改造工程的工艺设计、安装非法承包给达州捷信安装有限公司，达州捷信安装有限公司没有制冷工艺设计、安装资质。

市场功能改变后，豪逸鑫集团并未对建筑设计、消防设计做出相应的改变。地下冷库改造工程未进行建筑工程消防设计审查验收，也未进行施工图审查、工程质量安全监督备案和竣工验收。负一层东侧原设计为水果交易区位置，增加1,489 m2，未重新计算防火分区和疏散宽度。竣工图中，同一区域的消防排烟图、火灾报警图、消火栓布置图均为空白图。地下室每个防火分区都要有通往室外的楼梯，而东楼没有沿外墙通往室外的疏散楼梯，消防员很难进入东地下室灭火。缺乏防火设计已经成为这个地区的一个潜在事故。

好一新集团安全生产主体责任不到位。集团现有员工400余人，外包服务人员200余人，合计600余人，未设立专业安全管理机构。好一新商贸城公司员工众多，其中租户3000多人，没有成立专门的安全管理机构；没有安全生产责任制、事故隐患排查整治制度等规章制度；安全教育培训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长期存在的事故隐患排查整改不力。

好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到位。集团对省政府第85次工作报告中涉及的好一新商务区物流仓储集中区火灾隐患置若罔闻，导致上报隐患长期整改。商贸城租户朱学东安全意识淡薄，在冷库内违规拉接电线。虽然安全检查人员发现了一些情况，但没有采取有效措施加以制止，没有从根本上彻底消除长期存在的火灾隐患。

2.政府相关部门未能落实对违法建筑和消防安全的监管责任。

3.地方政府的监管责任不到位。

警告案例2

2018年8月25日4时12分，位于哈尔滨市松北区的哈尔滨贝隆汤泉休闲酒店有限公司发生重大火灾事故，造成20人死亡，23人受伤，火灾面积约400平方米，直接经济损失2504.8万元。

事故原因

一、事故的直接原因

1.火灾的原因

经现场检查、调查询问、现场鉴定、视频分析、现场实验，确定起火原因为二级温泉区二层平台西墙北侧附近吊顶悬挂的风机盘管短路，形成高温电弧，引燃周边塑料绿植装饰材料，蔓延成灾害。

2.火灾蔓延和扩展的原因

火灾发生的前一天，贝隆汤泉宾馆三楼房间领班章雷用灭火器箱堵住了E区三楼常闭的防火门，使其始终处于打开状态。火灾发生后，大量烟雾中含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质。，由塑料绿植装饰材料燃烧产生，通过敞开的防火门迅速进入E区三楼客房走廊，充斥整个走廊并在短时间内渗入室内，并封住逃生路线，导致楼内大量人员受到有毒有害气体的袭击，迅速变得陶醉、眩晕，失去逃生的能力和机会。

酒店室内外消火栓系统控制阀关闭，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统瘫痪。

火灾发生后，汤泉宾馆员工陈树春立即发现火灾，随后工程经理龚、保安宋大勇、保安队长张利斌、消防负责人吕永胜均确认起火，但宾馆工作人员只是逐层向领导报告，并未立即报警。当厨师周报警时，距离酒店发现火灾已经过去了9分钟，这延误了灭火救援的最佳时机。

二、事故的间接原因

1.贝隆汤泉宾馆消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。

贝隆汤泉宾馆缺乏法律意识，安全意识淡漠，从宾馆的建设到使用，始终存在违法行为，消防安全管理极其混乱，最终导致事故发生。

消防安全责任和制度不落实。

贝隆汤泉宾馆未指定消防安全经理、消防安全负责人，管理人员法律意识淡薄。非法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。贝隆汤泉大酒店规定的检查内容不符合消防检查要求，仅保安每晚凌晨3点检查一次，不符合国家要求公共聚集场所营业时间至少每两小时进行一次消防检查。消防控制室值班工作不符合《建筑自动消防设施和消防控制室规范管理标准》，不能满足每班至少设置两名值班人员的要求。酒店消防控制室只有两名值班员，每班只有一名值班员，连续24小时值班，承担巡检任务。检查期间，消防控制室无人值守。火灾发生时，值班军官吕永胜睡在消防控制室。

未制定应急预案和进行应急演练，未对员工进行消防安全教育和培训。

贝隆汤泉宾馆未制定灭火和应急疏散预案，也未进行应急演练。没有对员工进行消防安全教育和培训，员工就没有能力引导客户逃生疏散和扑灭初期火灾。火灾发生后，现场人员未立即报警，未能及时疏散客户。虽然建立了微型消防站，但现场人员不知道如何使用消防设备，未能成功扑灭初期火灾。

消防设施管理不到位，消防管网无压水，自动灭火系统瘫痪。

贝隆汤泉宾馆消防水池存水量不足，供水控制阀关闭，消防水池挪作他用。消防增压泵机组的电气控制柜处于“停止”模式。一个加压罐用于其他目的，另一个没有压力。室内外消火栓系统控制阀关闭，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关和液压报警器的管道控制阀关闭。火灾区域的大多数喷水器温度传感元件起作用，但没有水喷出。

未及时整改火灾隐患，未定期检查、维护和保养消防设施。

贝隆汤泉宾馆的消防控制柜、电气线路、消防管网存在诸多隐患。易燃可燃材料广泛用于装饰和修理。消防监督部门虽多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，未定期检查、维修消防设施。

酒店违章建筑结构不符合消防安全要求。

贝隆汤泉宾馆的违法建设属于违法项目，未经相关部门批准和验收。建筑结构不满足人员密集场所的安全需求，内部结构复杂，疏散通道混乱，各功能区没有有效的防火分隔，导致重大火灾隐患。

2.焰炟饭店非法组织改建、扩建和装修施工。

焰炟饭店出租房屋后，未经批准非法组织改建、扩建、装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审查。在原有建筑基础上，采用彩钢板加高接合层，每栋单体建筑采用钢结构连接，违法建筑面积11136.56平方米。同时，改扩建、装修工程将分解发包给无施工资质的个人。焰炟宾馆在违法建设过程中，大量使用易燃材料进行装修。线路敷设、电气设备选型不符合规范要求，电气线路未穿管保护。火灾中，电气、燃气线路多次短路，短路保护装置无效。

3.吉林殷鉴实业有限公司未落实物业用房安全管理责任。

吉林殷鉴实业有限公司受殷鉴房地产有限公司委托，管理其位于哈尔滨太阳岛风景区的房地产。未按照法律、法规的规定履行业主的安全管理责任，对物业用房缺乏安全管理。发现焰炟饭店未能提供装修方案和审批手续后，既未停止，也未向有关部门报告。

4.太阳岛景区资产管理有限公司未落实物业用房安全管理责任。

未按法律法规履行物业业主安全管理责任，对物业用房缺乏安全管理。未与焰炟饭店签订明确安全管理职责的专项安全生产管理协议。经查，焰炟宾馆违法建设行为既未被制止，也未向有关部门举报，违规行为为焰炟宾馆违法建设提供了便利。

5.地方政府和有关部门的监管责任没有落实。

警告案例3

2018年10月28日17时25分许，位于滨海新区大港经济开发区安和路的中国外运九菱储运有限公司天津分公司大港仓库发生火灾。火灾面积23487.53平方米，未造成人员伤亡。直接经济损失约8944.95万元。

事故原因

一、直接原因

根据现场检查、视频分析和相关专家技术鉴定的结果，事故调查组通过综合分析得出结论:九零天津公司大港仓库5号仓库501仓间西墙北三、四柱上方视频监控系统的电气线路发生故障，产生的高温电弧引燃了线路的绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落引燃了下方存放的润滑油纸箱和塑料薄膜包裹，进而蔓延成灾。

二、火灾蔓延扩大的原因

1.火灾探测和报警延迟，早期处置无效。

17时29分火灾自动报警联动控制器于17时50分向119指挥中心发出火灾报警信号后21分钟内，于光友、杜海军未采取有效措施第一时间扑灭初期火灾，导致火势扩大。

2.自动消防设施未启动，初期火灾未得到控制。

经查，火灾发生时自动消防设施设置为手动模式，消防控制室值班员未将手动模式改为自动模式，导致自动喷水灭火系统和防火卷帘失灵，导致火灾从501仓室蔓延至5仓其他防火分区。

3.润滑油燃烧后形成流动火，迅速蔓延。

火灾发生后，在持续高温的作用下，润滑油桶破裂，导致润滑油燃烧，形成液体流动的火，四处蔓延。第一支出动部队——消防西环路中队到达时，大火冲破5号仓库的外壳，燃烧的润滑油沿着5号仓库北门溢出，蔓延到4号仓库和3号仓库。

4.风很大，燃烧很猛烈。

火灾发生时，现场平均风力为3级，瞬时最大风力达到6级。大火冲破5号仓库外壳后，燃烧的润滑油在风力作用下向4号、3号仓库蔓延，形成剧烈的立体燃烧。

三、事故单位的主要问题

九凌天津公司消防安全主体责任未落实，消防安全法律法规和国家标准未认真执行。

1.仓储场所用电安全管理不到位。

九凌天津公司与天津金腾科技发展有限公司于2012年4月签订建设合同，投资建设大港仓库视频监控、网络及报警系统。项目于2012年年中建成并投入使用，项目质保期口头约定为一年。事故质保期后，九凌天津公司未对视频监控系统的电路进行定期检查和测试，违反了《仓储场所消防安全管理通则》第8.10条的相关规定。

2.违反规定设置建筑消防设施的控制状态。

九菱天津公司作为大港仓库建筑消防设施的使用方，违反了《建筑消防设施维护管理办法》第5.2条第3款的相关规定，在正常工况下，将自动喷水灭火系统、联动控制的防火卷帘等消防分隔设施设置在手动控制。

3.消防控制室的一些值班人员无证工作。

九凌天津公司使用精英保安公司提供的警卫室保安员作为消防控制室值班员。事故发生时，两名值班人员无证上岗，违反了《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》第十五条第三款和《建筑消防设施维护管理办法》第五条第二款第一项的有关规定。

4.未能及时消除火灾隐患。

九凌天津公司大港仓库未能及时消除仓储场所用电安全管理不到位、违规设置建筑消防设施控制状态、部分消防控制室值班人员无证上岗等火灾隐患，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第五项的相关规定。

有关单位、地方政府和部门存在的主要问题。

中外运物流有限公司、中外运九菱储运有限公司监督管理职责落实不到位，隐患排查治理不到位。

中外运九菱储运有限公司作为九菱天津公司的上级公司，对九菱天津公司的消防安全管理工作进行了详细的监督检查，流于形式，忽视了九菱天津公司消防安全管理人员不负责任的行为。

中外运物流有限公司未对下属企业生产经营管理进行监督指导，未落实下属企业消防安全主体责任，未对隐患进行排查治理。

中浪公司作为九凌天津公司大港仓库的产权人，未能履行消防安全管理职责。

中浪公司违反《建设工程质量管理条例》第四十九条，未对建设工程竣工验收相关材料进行备案；君安公司违反《中华人民共和国消防法》第十六条第三项，未按规定履行《建筑消防设施检测合同》，近十个月未出具《消防设施检测报告》或《消防设施检测不合格通知书》；未履行与九菱天津公司签订的《安全管理责任协议》第二条、第四条的相关职责，未对九菱天津公司租赁区域的消防安全工作进行监督、检查和管理。

君安公司作为九凌天津公司大港仓库大楼的维修检测服务单位，未能严格履行职责。

君安公司违反《社会消防技术服务管理条例》第二十七条，未履行与中浪公司签订的《建筑消防设施维修合同》中乙方权利义务第二条。在月度检查中，发现九凌天津公司大港仓库违规设置建筑消防设施控制状态，情况未如实记录在中浪恒运实业有限公司《建筑消防设施月度检查记录表》中，但隐患问题始终上报为合格；未履行与中浪公司签订的《建筑消防设施维修合同》中乙方权利义务第一条，未向中浪公司提供月度检查记录，未每半年对中浪公司控制室操作人员进行一次安全培训；未履行与中浪公司签订的《2017年建筑消防设施维修合同》，未对九菱天津公司大港仓库建筑消防设施每年至少进行一次年检。

精锐保安公司派往九凌天津公司大港仓库消防控制室的人员，未取得保安员证，不了解保安员应具备的消防安全基本知识，未履行保安服务公司法定职责。

2019年12月，中国裁判网公布了“李、陈重大责任事故一审刑事判决书”。判决书显示，天津市滨海新区人民法院对滨海新区汤种镇中外运九岭储运仓库“10.28”重大火灾事故作出一审判决，法院以重大责任事故罪追究10名相关人员刑事责任。

* *判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，缓刑考验期限内依法执行社区矫正。

陈* *，犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年。在缓刑期间，他被依法给予社区矫正。

王*犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年。缓刑期间，依法进行社区矫正。

李* *被判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，缓刑考验期限内依法执行社区矫正。

程*犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年。

江* *犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年六个月。

刘*犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。

杜* *犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。

于* *犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。

姚*犯重大责任事故罪，免予刑事处罚。

警告案例4

2018年12月17日11时，商丘市城乡一体化示范区河南华航现代农牧产业集团有限公司南厂区一闲置厂房在进行非法气割作业时发生火灾，造成11人死亡，1人受伤。该建筑火灾面积3630 m，直接经济损失1467万元。

一、直接原因

事故的直接原因是:

气焊切割作业人员张德安违反规定进行气焊切割作业，无特种作业资格，未履行动火审批手续，未落实现场监护措施，未配备有效灭火设备。在切割金属管时，他引燃墙体保温材料并蔓延扩大，导致11人死亡。

火灾蔓延和造成人员伤亡的原因:

聚苯乙烯、聚氨酯等易燃建筑保温材料广泛应用于事故建筑的墙体和屋顶。这种材料热解速度快，燃点低。被气焊作业点燃后，传播速度非常快，产生大量高温和有毒烟雾，导致被困人员死亡。

二、间接原因

1.河南华航现代农牧集团有限公司

消防建筑不符合相关规范要求。

消防建筑耐火等级不符合要求，易燃可燃保温材料广泛使用，消防设施未按标准设置。厂房和疏散走道未按要求配备排烟设施；闲置厂房与相邻厂房的防火间距不符合防火间距要求；钱胜食品有限公司租赁的猪蹄加工车间设有北、西两个安全出口，距离2m。出口处未设置应急照明、疏散指示灯、出口标志灯，不利于疏散。

企业主体责任不落实。

中国航空农牧公司安全生产意识淡薄，安全生产法治观念淡薄，安全生产管理制度缺失，安全生产组织不健全，安全生产管理混乱，未按要求开展安全检查和隐患排查，安全生产投入不足，教育培训不到位。违反规定，组织不具备安全生产条件的组织拆除废弃管道、设备，委托不具备特种作业人员资质的漯河日盛鑫商贸有限公司拆除闲置工厂废弃管道、设备。

非法出租。

华航农牧有限公司与钱胜有限公司建立租赁关系，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调，未对动火作业过程履行监督责任，非法转借、转让生猪屠宰证。

2.河南钱胜食品有限公司

未建立安全生产管理制度，未进行日常安全检查和隐患排查；未对员工进行安全生产教育和培训的；未制定应急预案和进行应急疏散演练的。

3.漯河日盛鑫贸易有限公司

引进不合格人员进行气割作业；没有对操作人员进行安全教育。

警告案例5

2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波瑞奇日用品有限公司发生重大火灾事故，造成19人死亡，3人受伤，火灾总面积约1100㎡，直接经济损失约2380.4万元。

事故原因

第一，直接原因。

事故的直接原因是瑞奇公司员工孙将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶中时，易燃蒸气着火，因静电放电而蔓延成灾。

第二，间接原因。

1.瑞琪公司安全生产主体责任未落实。

非法使用和储存危险化学品。

事故企业生产工艺未设计，违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品。加工过程中，通过反复搅拌产生并积累静电；非法使用无温控、定时装置的电磁炉、铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸汽，导致可燃蒸汽因静电放电起火；在不合格厂房西侧楼首层违规存放甲醇、酒精等易燃可燃化学品及异构烷烃等其他化学品。

建筑物存在重大安全隐患。

厂房违法，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自被违法改建、投入使用的；厂房耐火性低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低。多次爆炸后，部分楼层倒塌，造成内部攻击搜救行动受阻；影响人员逃生的铁栅栏在厂区窗口非法搭建，钢棚在厂区内非法搭建，造成高温烟气蔓延并迅速向楼内扩展。唯一的楼梯很快被高温烟雾堵塞，人员无法逃生。

安全生产管理混乱。

企业负责人未能有效落实安全生产主体责任，未能及时组织消除生产安全事故隐患。楼内生产车间和仓库未单独设置，作业区堆放大量可燃材料。企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织消防安全疏散演练，未组织制定和实施安全生产教育培训计划。

安全意识薄弱。

企业负责人重效率轻安全，安全生产投入不足，基础薄弱。企业非法租用不具备安全生产条件的工厂生产日化产品，未在事故发生第一时间组织人员疏散逃生。

2.宁海郁亮文具厂是非法建造和出租的。

宁海郁亮文具厂于2014年1月完成厂房违法改造，未经规划审批、施工许可、消防验收等手续投入使用。

宁海郁亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房租给瑞琪公司生产。

宁海郁亮文具厂未能发现并举报瑞琪公司非法使用、储存危险化学品等违法行为。

3.地方政府安全生产监管责任落实不到位。

4.中介技术机构的服务流于形式。

宁海同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构，未能有效落实第三方服务安全生产检查的要求，瑞琪公司进行的安全生产检查正规不全，未能及时发现和报告安全隐患。

事故启示:

占用防火空间搭建“顶盖”危害很大；

包围消防车通道影响消防救援:营救被困人员和进行内攻灭火难度极大…

因此，安全出口不能直接通向一楼室外:安全疏散距离长，高温烟气聚集，威胁疏散人员的安全…

因此，防火分区面积增大，容易引发火灾和扎营，烟气蔓延到建筑的各个角落…

每个单元应:

结束非法重建。

严格履行消防安全主体责任。

加强日常消防安全管理。

加强人员安全教育培训。

消除火灾风险。

火灾高发的背后，是企业在消防安全管理上的“不作为”、管理上的不作为、安全教育培训演练上的不作为、安全制度执行上的不作为...

《消防法》规定的企业应当履行的消防安全职责

第二条消防工作实行预防为主、防消结合的方针。按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，落实消防安全责任制，建立健全社会化消防工作网络。

第五条任何单位和个人都有维护消防安全、保护消防设施、预防火灾和报警的义务。各单位和成年人都有义务参加有组织的灭火。

第十六条机关、团体、企业、事业单位和其他单位应当履行下列消防安全职责:

落实消防安全责任制，制定本单位消防安全制度和消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；

按照国家标准和行业标准，配置消防设施设备，设置消防安全标志，定期组织检查维护，确保完好有效；

对建筑消防设施每年至少进行一次全面检查，确保完好有效，检查记录完整准确并存档备查；

确保疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，防火防烟分区和防火间距符合消防技术标准；

组织防火检查，及时消除火灾隐患；

组织有针对性的消防演练；

法律、法规规定的其他消防安全职责。

单位主要负责人是本单位的消防安全负责人。

第十七条县级以上地方人民政府消防救援机构应当将火灾可能性较大、可能造成重大人员伤亡或者财产损失的单位确定为本行政区域内的消防安全重点单位，并由应急管理部门报同级人民政府备案。

消防安全重点单位除履行本法第十六条规定的职责外，还应当履行下列消防安全职责:

确定消防安全管理人，组织实施本单位消防安全管理工作；

建立消防档案，确定消防安全重点部位，设置消防标志，实行严格管理；

实施日常消防检查并建立检查记录；

对员工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和消防演练。

如何让自己成为一个懂消防安全的人？

单位消防安全责任人应当履行的消防安全职责:

贯彻执行消防法律法规，确保本单位消防安全符合要求，掌握本单位消防安全状况；

统筹安排本单位的消防工作和生产、科研、经营、管理活动，批准实施年度消防工作计划；

为本单位的消防安全提供必要的资金和组织保障；

逐级确定消防安全责任，批准落实消防安全制度和操作规程，确保消防安全；

组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的重大问题；

按照消防法规的规定建立专职消防队和义务消防队；

组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。

单位消防安全管理人员应当实施并组织实施的消防安全管理工作:

制定年度消防工作计划，组织实施日常消防安全管理；

组织制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并检查和监督实施；

制定消防安全工作的资金投入和组织保障方案；

组织实施防火检查和火灾隐患整改；

组织实施本单位消防设施、消防器材和消防安全标志的维护保养，确保完好有效，保障疏散通道和安全出口畅通；

组织管理专职消防队、义务消防队；

组织员工消防知识和技能的宣传、教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练；

单位消防安全负责人委托的其他消防安全管理工作。

消防安全管理人应当定期向消防安全负责人报告消防安全情况，及时报告消防安全重大事项。